Kronisk granulomatøs sygdom

Fra Wikipedia, den frie encyklopædi
Spring til navigation Spring til søgning
Broom icon.svgFormatering
Denne artikel bør formateres (med interne links, afsnitsinddeling o.l.) som det anbefales i Wikipedias stilmanual. Husk også at tilføje kilder!
Wikitext.svg

Kronisk granulomatøs sygdom er en arvelig immundefekt, som rammer ca. 1:200.000. Forekomsten er højere i England end i Danmark, hvorfor der må forventes at være en del udiagnosticerede danskere med sygdommen, men nogle patienter får først symptomer som voksne og diagnosticeres derfor senere. Bærere af den X-bundne type har også ofte behandlingskrævende symptomer og følgesygdomme.

Generelt[redigér | redigér wikikode]

Sygdommen kan give mange forskelligartede symptomer, og bl.a. kan symptomer fra især dybtliggende inflammation, granulomer og lignende ved spiserør, mavesæk, tarme, blære og urinrør kan forveksles med psykosomatiske sygdomme eller skolefobi,[1] idet de især giver symptomer ved spisning og toiletbesøg.

Ofte er almindelige undersøgelser normale på trods af aktiv infektion og diverse somatiske følgesygdomme som eks. Lupus, Akalasi, Chrons-lignende inflammation, granulomer osv., som kan nedsætte patientens livskvalitet markant.

Funktionsniveau[redigér | redigér wikikode]

Alt fra oral infektion med Candida som eneste symptom og en normal hverdag til hyppige indlæggelser pga. invasive infektioner og granulomer.[2]

En del patienter er relativt upåvirkede og diagnosticeres derfor først som voksne, mens andre bliver syge meget ofte - dette gælder også bærere af den X-bundne type.

Infektioner[redigér | redigér wikikode]

Patienter med sygdommen får gerne atypiske infektioner, ofte Katalase-positive bakterier pga. defekt NADPH-oxidase. I perioder kan der dog gå flere år mellem infektioner, og hos nogle patienter debuterer sygdommen først i voksenalderen.

Bakterierne er ofte svære at dyrke.[3][4]

Karakteristiske gram-negative bakterier[redigér | redigér wikikode]

Karakteristiske gram-negative bakterier:[5][6][7]

  • Pseudomonas
  • Klebsiella
  • Serratia marcescens
  • Salmonella
  • Escherichia coli

Karakteristiske gram-positive bakterier[redigér | redigér wikikode]

Karakteristiske gram-positive bakterier:[6][8][9]

  • Staphylococcus aureus
  • Actinomyces
  • Norcardia
  • Streptococcus

Øvrige bakterier[redigér | redigér wikikode]

Karakteristiske svampe[redigér | redigér wikikode]

Svampeinfektioner kommer ofte gradvist, og i starten kan træthed være eneste symptom, dvs. ofte ingen feber og først hoste senere.[6][11][12]

  • Aspergillus
  • Candida

Vigtige indikatorer[redigér | redigér wikikode]

Alle med en af disse infektioner bør testes for Kronisk Granulomatøs Sygdom[6][13][14] og diverse andre immundefekter uanset infektionens sværhedsgrad og patientens alder.

  • Diverse (karakteristiske) gramnegative, stavformede bakterier
  • Fungale infektioner
  • Atypiske infektioner - uanset antal og sværhedsgrad
  • Svær infektion
  • Mange infektioner årligt - eks. luftvejssygdomme. Nogle patienter med sygdommen har dog årelange symptomfri intervaller.

Øvrige indikatorer

  • Evt. Akalasi-lignende symptomer[15] pga. graunulomer, abscesser eller forstørrede lymfekirtler.
  • Evt. granulomer hvor som helst i kroppen - ofte i blæren, lungerne, leveren, tyktarmen og munden

Manglende tegn på trods af bakteriel infektion[redigér | redigér wikikode]

Manglende tegn på trods af bakteriel infektion:[16][17]

  • Lavt CRP
  • Manglende stigning i antallet af hvide blodlegemer
  • Ingen klassiske kliniske tegn på infektion på trods af (bakteriel) infektion
  • Manglende dyrkningsfund på trods af aktiv infektion[18]
  • Erytrocytsedimentationshastighed (ESR) kan evt. være forhøjet ifm. infektion.

Symptomer[redigér | redigér wikikode]

  • Ingen specielle fund ved klinisk undersøgelse[17]

Urinrør[redigér | redigér wikikode]

  • Tissebesvær eller smerter

Hud[redigér | redigér wikikode]

  • Øm hud
  • Varme eller hævede områder
  • Akne eller sår i ansigtet eller på andre steder af kroppen
  • Sår ved anus
  • Dårlig sårheling
  • Candidainfektioner - især i mund, mave-tarmkanalen og ansigtet
  • Gingivitis (tandkødsbetændelse)

Øvrige symptomer[redigér | redigér wikikode]

  • Hævede lymfekirtler: Ofte bag ørerne eller ved lyske, men også i resten af kroppen
  • Løbende næse eller bihulebetændelse
  • Øresmerter eller kløe
  • Manglende vækst
  • Mange infektioner, som måske forsvinder med antibiotika, men som bliver ved med at komme tilbage, eller hvor antibiotika ikke rigtig har effekt
  • Lungebetændelse - typisk 2 eller flere gange på et år.
  • Infektioner i milten, leveren, mave-tarmkanalen og urinrøret
  • Infektioner i huden, næsebor, bihuler, mund, lunger og lymfekirtler

Mave-tarmkanal[redigér | redigér wikikode]

  • Symptomer fra især dybtliggende inflammation, granulomer og lignende ved spiserør, mavesæk, tarme, blære og urinrør kan forveksles med psykosomatiske sygdomme eller skolefobi,[1] idet de især giver symptomer ved spisning og toiletbesøg.
    • I nogle tilfælde: Besvær med at spise og synke mad - Akalasi-lignende symptomer - evt. med brystsmerter
    • Mavesmerter
    • Diarré eller forstoppelse - evt. Chrohns-lignende symptomer
    • Slim i afføringen
    • Fistler eller fissurer - eks. i endetarmen eller tyktarmen

Kognitive problemer eller balanceproblemer[redigér | redigér wikikode]

  • X-bunden Kronisk Granulomatøs sygdom - også bærere:
    • McLeod Neuroakanthocytose Syndrom
    • (Subklinisk) Lupus


  • P22-mutation: Kendt for at give neurologiske symptomer som eks. svimmelhed og forvirring.[19]


Kvindelige bærere af den X-bundne type[redigér | redigér wikikode]

  • Evt. Lupus-lignende symptomer. Testen er ofte negativ, selvom patienten har Lupus. Dette ses især hos bærere af den X-bundne type af Kronisk Granulomatøs Sygdom. [20]
  • Evt. McLeod Neuroakanthocytose Syndrom
  • Evt. Antiphospholipid syndrom
  • Evt. Vascular Instability Syndrome
  • Evt. Idiopatisk trombocytopeni (ITP)
  • Evt. Hæmolytisk anæmi
  • Evt. Nefropati
  • Evt. Øvrige autoimmune sygdomme
  • Massiv træthed ses ofte
    • Interleukin 8 (IL-8) er ofte forhøjet[21]

Komplikationer[redigér | redigér wikikode]

Granulomer og abscesser[redigér | redigér wikikode]

  • Sår, evt. med pus eller udslæt hvor som helst på kroppen, inkl. hårbund og indersiden af næsen
  • Abscesser eller betændelse, eks. ved hårsække
  • I nogle tilfælde: Granulomer - ofte i blæren, lungerne, leveren, tyktarmen eller munden
  • Sjælden komplikation: Abscesser i hjernen.[22]

Knogler[redigér | redigér wikikode]

  • Ledsmerter
  • Osteomyelitis, eks. arme, ben, ryg, skulder, brystben og ribben. Kan forekomme uden andre symptomer eller laboratoriefund.[23]
  • Mastoiditis (infektion i knoglen bag øret)
  • Lupus: Cervikal ustabilitet (især Occipito-Atlanto) og lignende ledproblemer

Diagnosticering[redigér | redigér wikikode]

  • Flowcymetri - DHR
  • Nitroblue tetrazulium (NBT)
    • Vær opmærksom på, at især kvindelige bærere af den X-bundne type ofte har mellem 20-80 % leukocytter, der fungerer normalt,[24] selvom de er syge.
    • NBT-testen har større fejlrate end DHR-testen, idet risikoen for at overse milde tilfælde af sygdommen er større ved NBT-testen.[25] Den kan evt. udføres flere gange over en længere periode for at mindske fejlraten.
  • Fuld immundefektundersøgelse


Genetisk undersøgelse[redigér | redigér wikikode]

  • Gp91: Kronisk Granulomatøs Sygdom og/eller McLeod Neuroakanthocytose Syndrom
    1. Den "originale" X-bundne variant: 67 % af alle tilfælde
    2. Ny X-bunden variant af Kronisk Granulomatøs Sygdom med 5-15 % cirkulerende neutrofilocytter og monocytter med normalt respiratory burst.[26]
  • P22: Kan også give balanceproblemer/neurologiske symptomer [19]
    • 6 % af alle tilfælde
  • P40
    • 1 % af alle tilfælde
  • P47
    • 20 % af alle tilfælde
  • P67
    • 6 % af alle tilfælde

Øvrige undersøgelser[redigér | redigér wikikode]

  • Knoglescanning
  • PET eller SPECT til diagnostik af inflammation, obs. lymfadenopati

Vigtige undersøgelser[redigér | redigér wikikode]

  • X-bunden Kronisk Granulomatøs Sygdom: Test for McLeod Neuroakanthocytose Syndrom - obs. mht. Kell-antistoffer ifm. blodtransfusion[17]
  • Test for Lupus
    • Er ofte negativ, selvom patienten har Lupus. Dette ses især hos bærere af den X-bundne type af Kronisk Granulomatøs Sygdom.[27]
  • Interleukin 8 (IL-8): Associeret med massiv træthed hos bærere af den X-bunde type.[28]
  • Erytrocytsedimentationshastighed (ESR)
  • Obs. Akalasi[29] - symptomer fra især dybtliggende inflammation, granulomer og lignende ved spiserør, mavesæk, tarme, blære og urinrør kan forveksles med psykosomatiske sygdomme eller skolefobi,[1] idet de især giver symptomer ved spisning og toiletbesøg.

Differentialdiagnoser[redigér | redigér wikikode]

  • Hyper-IgE-syndrom
  • Leukocytadhæsionsdefekt
  • IRAK-4
  • Neutropeni
  • Cyklisk Neutropeni
  • Idiopatisk CD4+-lymfocytopeni
  • Øvrige immundefekter
  • Diverse febersyndromer
  • Lupus (med eller uden Kronisk Granulomatøs Sygdom)
  • Polymyositis/Dermatomyositis (kan forveksles med Lupus)
  • RAC2 GTPase-mangel
  • Myeloperoxidasemangel

Behandling[redigér | redigér wikikode]

Profylaksebehandling[redigér | redigér wikikode]

  • Antibiotika + svampemiddel + Interferon gamma
  1. Antibiotika: Trimethoprim/sulfamethoxazole[30] og evt. andre typer
    • 0-6 mdr.:120 mg 1x dgl.
    • 6 mdr-5 år: 240 mg 1x dgl.
    • 6-12 år: 480 mg 1x dgl.
    • Over 12 år: 960 mg 1x dgl.
  2. Svampemiddel:
    • Ictracozanol: 5 mg/kg[30]
    • Evt. Amphotericin B
    • Evt. ekstra Fluconazol mod Candida
  3. Interferon gamma 3x ugtl.: Nedsætter hyppigheden af infektioner med 70 % og giver mildere infektioner end normalt.
  • Ekstra antibiotika 1x før og 2x efter tandlægebesøg generelt.

Anden behandling[redigér | redigér wikikode]

  • Andre typer antibiotika
  • Granulocyttransfusion?
  • Knoglemarvstransplantation: Er ofte kurativ, men dog forbundet med store risici.
  • Genterapi?
  • Kostvejledning for bedre almentilstand
  • Maske til forebyggelse af infektioner?
  • Undgå: Havearbejde, skimmelsvamp, at renovere huse, halm, hø og rå løg.[31]
  • Evt. behandling af Lupus-relaterede symptomer og lign.

Referencer[redigér | redigér wikikode]


  1. ^ a b c Primary Immunodeficiency Diseases: Definition, Diagnosis, and Management S. 146, 2. spalt
  2. ^ www.rcpe.ac.uk: "Presentation ranges from mucocutaneous candidiasis to recurrent severe invasive infections with Staphylococcus spp or Aspergillus spp."
  3. ^ "Ofte svært at opnå positive dyrkningsfund".Retningslinjer
  4. ^ CHRONIC GRANULOMATOUS DISEASE: A CASE REPORT
  5. ^ "Any patient of any age with a CGD type infection (Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia complex, Serratia marcescens, Nocardia and Aspergillus) should be tested for CGD". https://www.livingwithcgd.org/about-cgd/diagnosis/
  6. ^ a b c d Chronic Granulomatous Disease and Other Phagocytic Cell Disorders (engelsk), IDF, hentet 24. marts 2019.  "Therefore, any patient of any age with a CGD type infection (Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia complex, Serratia marcescens, Nocardia and Aspergillus) should be tested for CGD unless there is a good reason not to".
  7. ^ "Infection with Aspergillus, Burkholderia Cepacia, Serratia Marcescens, Nocardia should prompt work up for CGD". Chronic granulomatous disease Case series
  8. ^ "Any patient of any age with a CGD type infection (Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia complex, Serratia marcescens, Nocardia and Aspergillus) should be tested for CGD". https://www.livingwithcgd.org/about-cgd/diagnosis/
  9. ^ "Infection with Aspergillus, Burkholderia Cepacia, Serratia Marcescens, Nocardia should prompt work up for CGD". https://www.researchgate.net/publication/309521677_Chronic_granulomatous_disease_Case_series
  10. ^ https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(16)00124-X/fulltext
  11. ^ "Any patient of any age with a CGD type infection (Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia complex, Serratia marcescens, Nocardia and Aspergillus) should be tested for CGD". https://www.livingwithcgd.org/about-cgd/diagnosis/
  12. ^ "Infection with Aspergillus, Burkholderia Cepacia, Serratia Marcescens, Nocardia should prompt work up for CGD". https://www.researchgate.net/publication/309521677_Chronic_granulomatous_disease_Case_series
  13. ^ "Infection with Aspergillus, Burkholderia Cepacia, Serratia Marcescens, Nocardia should prompt work up for CGD". Chronic granulomatous disease: Case series
  14. ^ "Any patient of any age with a CGD type infection (Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia complex, Serratia marcescens, Nocardia and Aspergillus) should be tested for CGD". https://www.livingwithcgd.org/about-cgd/diagnosis/
  15. ^ Akalasi
  16. ^ "Phagocytes generate a rapid response to infection and initiate local and systemic inflammation; hence as well as being uniquely susceptible, these patients often lack the classical symptoms and signs of bacterial invasion. They may feel relatively well, with a low CRP and white cell count, despite extensive bacterial load". www.rcpe.ac.uk, S. 153
  17. ^ a b c Primary Immunodeficiency Diseases: Definition, Diagnosis, and Management s. 148
  18. ^ "Ofte svært at opnå positive dyrkningsfund".[1] S. 55
  19. ^ a b Genetisk defekt forårsager immundefekt og balanceforstyrrelser, news-medical.net, 21. februar 2008, hentet 24. marts 2019.  "Forskerne fandt, at mus uden p22phox udvikle en immundefekt, der efterligner menneskelige CGD. De opdagede også, at den gendefekt producerer en svær balance uorden i de mus som følge af tab af tyngdekraftsensing krystaller i det indre øre".
  20. ^ "Doctors refer to these symptoms as lupus-like because most XL-CGD carrier females who have been tested for lupus do not have the auto-antibodies used to diagnose lupus or, if they do, their blood test results are only weakly positive". "One of the most common tests looks for antinuclear antibodies (ANA), and antibodies to double-stranded DNA (which makes up genes and chromosomes). However, these tests can show as negative in some people who do actually have lupus, especially DLE. This seems to be particularly true of XL-CGD carriers. For many people, lupus-like symptoms are no more than a nuisance. Others who have troublesome symptoms may benefit from the treatments used in lupus, even if their lupus blood tests are negative". http://www.cgdsociety.org/static/media/up/CGDS_Female_Carriers_Guide.pdf
  21. ^ "Interleukin (IL)-8 levels were significantly higher in XL-CGD carriers (mean 1459u/ml) than in healthy controls (mean 72u/ml) (p=0.015) and patients with Sjögren’s syndrome (mean 203u/ml) (p=0.031) (Figure 1). IL-8 levels were also significantly higher in the group of XL-CGD carriers who reported high levels of fatigue (mean 2405u/ml) than in those not reporting fatigue (400u/ml) (p=0.017)". http://discovery.ucl.ac.uk/1549992/1/Battersby_Raised_Serum_IL-8.pdf
  22. ^ Chronic granulomatous disease presenting with salmonella brain abscesses
  23. ^ Primary Immunodeficiency Diseases: Definition, Diagnosis, and Management S. 146, Figur 4.6
  24. ^ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK99496/ "Female carriers of X-linked CGD(who have two populations of leukocytes). Superoxide is typically produced in 20%-80% of cells [Elloumi & Holland 2014] (range: 0.001%-97%). Note: Because the NBT test is semi-quantitative and evaluates only a limited number of cells, it may be falsely interpreted as normal in: (1) female carriers of X-linked CGD, especially those with skewed (non-random) X-chromosome inactivation (see Carriers of X-Linked CGD); and (2) persons with hypomorphic (variant) forms of CGD characterized by partial protein expression/function and residual superoxide production (observed in autosomal recessive CGD and protein-positive X-linked CGD)".'
  25. ^ https://www.livingwithcgd.org/about-cgd/diagnosis/ "NBT test is more prone to incorrect reading and may miss some mild cases of CGD".
  26. ^ http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/85/1/231.full.pdf?sso-checked=true
  27. ^ "Doctors refer to these symptoms as ‘lupus-like’ because most XL-CGD carrier females who have been tested for lupus do not have the auto-antibodies used to diagnose lupus or, if they do, their blood test results are only weakly positive". "One of the most common tests looks for antinuclear antibodies (ANA), and antibodies to double-stranded DNA (which makes up genes and chromosomes). However, these tests can show as negative in some people who do actually have lupus, especially DLE. This seems to be particularly true of XL-CGD carriers. For many people, lupus-like symptoms are no more than a nuisance. Others who have troublesome symptoms may benefit from the treatments used in lupus, even if their lupus blood tests are negative". http://www.cgdsociety.org/static/media/up/CGDS_Female_Carriers_Guide.pdf
  28. ^ "Interleukin (IL)-8 levels were significantly higher in XL-CGD carriers (mean 1459u/ml) than in healthy controls (mean 72u/ml) (p=0.015) and patients with Sjögren’s syndrome (mean 203u/ml) (p=0.031) (Figure 1). IL-8 levels were also significantly higher in the group of XL-CGD carriers who reported high levels of fatigue (mean 2405u/ml) than in those not reporting fatigue (400u/ml) (p=0.017)". http://discovery.ucl.ac.uk/1549992/1/Battersby_Raised_Serum_IL-8.pdf
  29. ^ Clinical Immunology E-Book: Principles and Practice S. 325, Figur 22.6
  30. ^ a b Chronic granulomatous disorder - A guide for medical professionals (PDF) (engelsk), cgdsociety.org, 2012, hentet 24. marts 2019.  s. 8
  31. ^ Kronisk granulomatøs Sygdom (CGD), idf.dk, hentet 24. marts 2019.